В случае диагноза «эндокринное бесплодие» врач назначает пациентам стимуляцию овуляции лекарственными препаратами, так называемыми индукторами овуляции. Стимуляция овуляции происходит под контролем врача и является серьезной терапией, сопровождающиеся УЗИ -диагностикой. Она проводится гормональными препаратами, которые подбираются строго индивидуально и зависят от возраста, веса, вида эндокринного бесплодия, имеют противопоказания и побочные эффекты.
На базе женской консультации №25 были проведены исследования доказывающие адекватность применения ТЭС-терапии в лечении эндокринного бесплодия для стимуляции овуляции.
Нельзя не отметить что, несмотря на небольшое количество клинических исследований, первые результаты стимуляции овуляции заслуживают внимание и на фоне отсутствия побочных эффектов, повышения психо-эмоционального состояния и повышения иммунного статуса ТЭС-терапию можно рекомендовать всем женщинам имеющих проблемы с наступлением беременности.
Изучить схему лечения эндокринного бесплодия и порядок применения ТЭС терапии для стимуляции овуляции можно в методических рекомендациях «Транскраниальная электростимуляция в акушерстве и гинекологии», скачать для ознакомления на сайте в разделе «Материалы для скачивания».
О ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ (стимуляции овуляции) С ПОМОЩЬЮ ТЭС-ТЕРАПИИ
(первые клинические наблюдения)
КУСТАРОВ В.Н.1, ЛЕБЕДЕВ В. П.2, СЕДНЕВА С. А. 1,2,3
1Медицинская Академия Последипломного Образования;
2Институт Физиологии И.П.Павлова РАН;
3Женская консультация № 25, Санкт-Петербург
РЕЗЮМЕ
Представлены результаты лечения с помощью ТЭС-терапии 17 женщин с ановуляторным бесплодием, у которых в течение 1—7 лет без успеха ранее применяли лекарственную и гормональную терапию для стимуляции овуляции. После 1—2 курсов ТЭС-терапии у 35% пациенток отмечено по данным ультразвукового сканирования появление доминирующих фолликулов с последующим наступлением желаемой нормально протекавшей беременности и рождением здоровых детей. Предполагается, что такой эффект ТЭС-терапии заслуживает дальнейшего подробного исследования.
ВВЕДЕНИЕ
Эндокринное бесплодие — это состояние, характеризующееся нарушением процесса овуляции. Частота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40% [1, 2]. Последнее двадцатилетие отмечено значительными достижениями в анализе механизмов нейроэндокринного контроля овуляции у женщин, в частности, изучением роли опиоидных пептидов, например, ?-эндорфина (БЭ) [1, 3—6]. Показано, что уровень БЭ прогрессивно увеличивается в крови к началу полового созревания, а его содержание в плазме зависит от фазы менструального цикла [5, 7—12]. В лютеиновую фазу цикла отмечается наибольшее содержание БЭ в перитонеальной жидкости, что коррелирует с уровнем прогестерона в плазме крови и, следовательно, связано с развитием фолликула, овуляцией и образованием желтого тела [8, 9].
Содержание БЭ значительно выше в желтом теле, чем в фолликулах, что позволяет предположить роль БЭ в функционировании желтого тела. Несколько меньшее количество БЭ в зреющих фолликулах, тогда как в примордиальных фолликулах БЭ не найдено [8—13]. У женщин с нормальным менструальным циклом, а также при стимуляции овуляции имеет место предовуляторный пик БЭ. Отмечается максимальный его уровень в плазме крови за 4 дня до овуляции. Затем в течение 3-х дней периовуляторного периода уровень стабильный и повышается за 24 часа до следующей менструации [7, 9].
В то же время у женщин с ановуляцией (а также при отсутствии стимуляции овуляции) и аменореей уровень БЭ существенно не меняется на протяжении длительного времени, пика БЭ нет, что, без¬условно, указывает на взаимосвязь ЭОП и половых стероидных гор¬монов [9, 13]. Учитывая эти данные, представляется патогенетически обоснованнным применение транскраниальной электростимуляции (ТЭС) у женщин в целях стимуляции овуляции.
Установлено, что ТЭС в разработанном режиме стимулирует эндорфинные, серотониновые и другие медиаторные механизмы антиноцицептивной системы мозгового ствола [14, 15]. При этом увеличивается содержание БЭ в спинномозговой жидкости, плазме крови и несколько снижается в гипофизе при незначительном изменении содержания БЭ в гипоталамусе [7].
МЕТОДИКА
ТЭС применяли у 17 женщин с бесплодием в анамнезе. Диагноз гормонального бесплодия устанавливали на основании определения гормонального профиля, гормональной кольпоцитологии, измерения базальной температуры и ультразвукового контроля (трансвагинальный датчик). Использовали аппарат «ТРАНСАИР-02», генерирующий монополярные прямоугольные импульсы тока с частотой 77,5 Гц и длительностью импульса 3,5 мсек. Воздействие осуществляли через электроды, накладываемые с использованием многослойных влажных фланелевых прокладок на лоб и сосцевидные отростки. Сила тока не превышала 2 мА, продолжительность одного сеанса 20—40 мин. Сеансы проводили ежедневно с 1 по 10 день менструального цикла (дмц) с прослушиванием аудиокассеты с сеансом суггестивной психо-музыкальной терапии [16].
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Для всех 17 женщин, бывших под наблюдением, беременность была желаемой. Все они в течение 1—7 лет получали без эффекта медикаментозное и гормональное лечение (стимуляция овуляции) и не предохранялись, спермограммы супругов фертильны.
В 35% случаев (6 из 17) после одного—двух циклов ТЭС-терапии наступала беременность, протекавшая нормально и заканчивавшаяся с рождением здоровых доношенных детей. Ниже приводятся примеры лечения с помощью ТЭС-терапии.
1. Пациентка П, 26 лет, обратилась с жалобами на нерегулярный менструальный цикл в течение года и бесплодный брак. В анамнезе 3 медицинских аборта, последний в 1994 г. осложнился острым двухсторонним сальпингооофоритом. Соматически здорова. Месячные с 13 лет по 4 дня через 25—37 дней, умеренные, безболезненные. В течение полутора лет принимала «Марвелон» (оральный гормональный контрацептив). После отмены «Марвелона» отмечает удлинение менструального цикла до 40—45 дней. Половая жизнь без предохранения в течение года. Муж здоров, спермограмма фертильна.
При осмотре женский тип оволосения. Молочные железы без патологических изменений, развиты, отделяемого из сосков нет. При гинекологическом обследовании выявлены признаки хронического аднексита с обеих сторон. При проведении обследования по данным гистеросальпингографии (ГСГ) установлено: трубы тонкие, проходимы. По данным двух последовательных циклов гормональной кольпоцитологии (6 мазков) — выявлен ановуляторный менструальный цикл.
Кариопикнотический индекс (КПИ) — 0%, индекс созревания (ИС) — 0/100/0. По данным базальной температуры (БТ) также подтвержден ановуляторный менструальный цикл. Определение гормонов крови проводилось на 7 дмц. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) — 6,2 (норма: 1,0—12) мМЕ/л, лютеонизирующий гормон (ЛГ) — 5,1 (норма: 1,5 — 14) мМЕ/л, пролактин (ПРЛ) — 164 (норма: 70 - 700) мМЕ/л. При ультразвуковом сканировании (УЗИ) трансвагинальным датчиком (ТВД) на 12 дмц получены следующие данные: матка нормаль¬ных размеров — 42x38x46 мм, эндометрий — 7 мм, соответствует фолликулярной фазе цикла; правый яичник — 32x24 мм с множественными фолликулами максимального диаметра до 14 мм, левый яичник — 27x21 мм с максимальным размером фолликул до 10 мм. После проведенного обследования установлена нормогонадотропная нормопролактинемическая недостаточность яичников, ановуляция, бесплодие, нарушение менструального цикла по типу опсоменореи.
После назначения клостильбегита (индуктор овуляции) 50 мг с 5 по 9 дмц по данным УЗИ на 13 дмц доминирующий фолликул не определялся (стимуляция овуляции не была успешной). Максимальный диаметр фолликула до 15 мм.
Через месяц с 1 дмц было проведено 10 процедур ТЭС ежедневно с силой тока до 2 мА. На 13 дмц по данным УЗИ определялся доминирующий фолликул диаметром до 21 мм.
Далее была установлена беременность раннего срока (по УЗИ — 3 недели). Беременность протекала без осложнений, родился здоровый, доношенный ребенок.
2. Пациентка Т, 36 лет, обратилась с жалобой на бесплодный брак. В течение 2-х лет половая жизнь без предохранения, во втором браке. В анамнезе — одни роды и четыре аборта. Гинекологические заболевания отрицает. Из соматических заболеваний имеет хронический панкреатит. Менструальный цикл с 14 лет по 3 дня, через 28— 30 дней, регулярный, умеренный, безболезненный. При осмотре — оволосение по женскому типу. Молочные железы без патологических изменений, отделяемого из сосков нет.
Гинекологический статус: без особенностей. По данным ГСГ — трубы свободно проходимы. При проведении обследования по данным спермограммы был исключен мужской фактор бесплодия. По результатам гормональной кольпоцитологии (2 последовательных цикла по 6 мазков) и базальной температуры в течение двух циклов установлен ановуляторный менструальный цикл. Гормоны крови исследовались на 5—7 дмц: ФСГ — 5,5 мМЕ/л, ЛГ — 16,8 мМЕ/л, ЛГ/ФСГ - 3/1, ПРЛ 596 мМЕ/л. На 21 дмц ПРЛ - 317 мМЕ/л. Данные УЗИ на 12 дмц (ТВД): матка не увеличена — 51x37x49 мм, эндометрий — 8 мм, соответствует фолликулярной фазе цикла. Яичники: справа — 34x21 мм, слева — 35x24 мм с множественными мелкими фолликулами в диаметре 4—5 мм.
По результатам данных гормонов крови и УЗИ подтвержден синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и нормогонадотропная недостаточность яичников. Проведено 10 процедур ТЭС с 1 дмц. На 14 дмц по данным УЗИ (ТВД) выявлен доминирующий фолликул диаметром 18 мм. В этом цикле наступила беременность, которая протекала без осложнений.
3. Пациентка Т, 25 лет, обратилась с предменструальным синдромом (депрессивное состояние, раздражительность, тошнота за 7 дней до менструации). В анамнезе беременности не было. Из гинекологических заболеваний имеет хронический 2-х сторонний аднексит. Бесплодие I (половая жизнь в браке без предохранения 5 лет, не обследовалась и не лечилась). Соматически здорова. Менструации с 13 лет, по 5 дней, через 28 дней, регулярные, обильные, болезненные. При осмотре гирсутизм по шкале Ферримана — 13 баллов [4]. Молочные железы без патологических изменений, отделяемого из сосков нет. Матка и придатки без особенностей. По данным двух последовательных циклов гормональной кольпоцитологии и базальной температуры подтверждена ановуляция. Уровень гормонов крови на 7 дмц: ФСГ - 5,8 мМЕ/л, ЛГ - 13,9 мМЕ/л, ЛГ/ФСГ-3/1, ПРЛ - 306 мМЕ/л, тестостерон (Т) — 0,3 (норма: 0,1- 2,5) м МЕ/л, дегидроэпи-андростендион (ДЭА) — 10,10 (норма: 10—25) мМЕ/л, 17-кетостероиды в суточной моче 69,5 ммоль/сут (норма: до 52). По данным УЗИ на 14 дмц (ТВД), после 2-х месяцев приема «Антеовина» (оральный гормональный контрацептив, используется для создания «ребаунд-эффекта»): яичники с признаками склерокистозных изменений (СКЯ), доминирующий фолликул не определялся.
Установлен диагноз: СКЯ с овариальной гиперандрогенией, бесплодие I, предменструальный синдром, гирсутизм. Назначен клостильбегит 50 мг с 5 по 9 дмц и ТЭС с 16 дмц 10 процедур ежедневно. На 12 дмц следующего цикла по данным УЗИ определялся доминирующий фолликул — 18 мм (Рис. 1). Наступила желаемая беременность, протекавшая без осложнений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленные данные являются первыми наблюдениями по оценке эффективности ТЭС-терапии в стимуляции овуляции при гормональном бесплодии. Неочевидность положительного результата лечения сделала необходимым (исходя из этических соображений и интересов пациенток) проводить комбинированное применение ТЭС-терапии и небольших доз гормональных препаратов. Вместе с тем, нельзя не подчеркнуть, что все пациентки уже ранее длительно и безрезультатно применяли гормонотерапию, а желаемый эффект — наступление беременности — был отмечен более чем у трети женщин после одного-двух циклов ТЭС-терапии. Эти результаты, несомненно, указывают на целесообразность в дальнейшем более подробного изучения эффектов ТЭС-терапии в стимуляции овуляции при эндокринном бесплодии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. М., «Медицина», 1990, 544 с.
2. Диагностика и лечение бесплодного брака. Ред. К.Л.Пшеничникова. М., «Медицина», 1988, 320 с.
3. Репродуктивная эндокринология. Ред. С. С. К. Иена. М., «Медицина», 1998, Т.1, 704 с.
4. Руководство по эндокринологической гинекологии. Ред. Е. М. Вихляева. М. «Медицина». 1997, 702 с.
5. Бабичев В. Н. Нейрогормональная регуляция овариального цикла. М., «Медицина», 1984, 320 с.
6. Бабичев В. Н. Нейроэндокринология репродуктивной системы. Проблемы эндокринологии. 1998, 1: 2—5.
7. Ferrer J.f Diar F., Alonso F, Marin B. Plasma levels of ?-endorphin during the menstrual cycle. Gynecol. Endocrinol. 1997, 2: 75—82.
8. Meczekolski В., Warenik-Szymankiewicz A. Beta-endorphin — physiologic role and menstrual cycle disorders. Gynekol. Dol. 1995, 66(10): 586— 595.
9. Chuong CJ., Smi th E. R., Tsong Y. Beta-endorphin levels in the human menstrual cycle. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1989, 68 (6): 497—501.
10. Laatikainen Т., Raisanen J. Tulenhtimo A., Salminen R. Plasma beta-endorphin and the menstrual cycle. Fertil. Steril. 1985, 44 (2): 206-209.
11. Ferin M. , Vande K., Wiele R. Endogenous opioid peptides and the control of the menstrual cycle. Eur. J. Obstet. Gynecol. Peprod. Biol. 1984, (5-6): 365-73.
12. Blankstein J., Reyes F, Winter J. Endorphins and the regulations of the human menstrual cycle. Clin. Endocrinol. 1981, 3: 287-294.
13. Meyer W., Muoio D., Hockney T Effect of sex steroids on beta-en¬dorphin levels and rest and during submaximal treadmill exercise in anovu¬latory and ovulatory runners. Fertil. Steril. 1999, 71 (6): 1085—1091.
14. Лебедев В. Л. Транскраниальная электростимуляция: новый подход (экспериментально-клиническое обследование и аппаратура). Мед. техника, 1997, 4: 7—13.
15. Александрова В. А., Лебедев В. П., Рычкова С В. Стимуляция эндорфинных структур мозга — новый немедикаментозный способ лечения. Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова, 1996, 2: 101-105.
16. Транскраниальная электростимуляция. Экспериментальное Клиническое исследование. Ред. Д.П.Дворецкий. СПб., «Искусство России», 1998, 528 с.
