Обезболивание родов одно из самых сложных проблем, т.к. в данном случае сталкиваются интересы роженицы и рождающего ребенка. Анестезиологи много лет пытаются решить проблему обезболивания с наименьшим вредом для ребенка. Существует несколько схем – общие и местные медикаментозные средства, среди которых можно отметить применение эпидуральной блокады, как наиболее безопасную для ребенка.
Ниже мы предлагаем ознакомиться с научным исследованием о роли ТЭС терапии в обезболивании родов.
ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСКРАНИАЛЬНОИ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ
ЖАРКИН Н. А., ПУПЫШЕВ А. Г., ПОПОВ АХ.
Медицинская Академия,
Волгоград
РЕЗЮМЕ
Показано, что анальгетический эффект транскраниальной электростимуляции (ТЭС) в родах по интенсивности соответствует эффекту промедола, но не сопровождается отрицательными реакциями.
При этом отмечено увеличение скорости открытия маточного зева на 0,66±0,11 см/час у первородящих и 0,42+0,12 см/час у повторнородящих, что приводило к существенному сокращению продолжительности родов. Роды достоверно меньше осложнялись аномалиями сократительной деятельности матки, родовым травматизмом и гипоксией плода. Под влиянием ТЭС происходила нормализация нарушенной вегетативной регуляции, что определялось по показателям гемодинамики и вариабельности сердечного ритма. В отличие от действия промедола, ТЭС не вызывала изменений ЭЭГ и снижения перекисного окисления липидов.
Дети, родившиеся после обезболивания родов с помощью ТЭС, имели высокую оценку по шкале Апгар и хорошую адаптационную способность в ранний перинатальный период.
ВВЕДЕНИЕ
Проблема обезболивания родов всегда привлекала внимание клиницистов и физиологов, так как никакой другой физиологический акт, кроме родов, у человека не сопровождается болевым компонентом. В современных условиях многостороннее детальное изучение нейрофизиологических механизмов боли позволило установить, что нормальные роды сопровождаются болевыми ощущениями [1,2].
Болевые раздражения, поступающие с рефлексогенных зон матки и родовых путей в высшие отделы головного мозга, проходят через ретикулярную формацию и гипоталамус. Именно здесь болевые раздражения приобретают высокое эмоциональное напряжение, сопровождающееся чувством страха и ожиданием боли [1, 3].
Для обезболивания родов предложено много методов. Это гипно-суггестивный метод, психо- и физиопсихопрофилактическая подготовка к родам, медикаментозное, электро- и рефлекторное обезболивание [4, 5].
По различным причинам не все они нашли широкое применение в акушерской практике. Наиболее широкое распространение приобрели медикаментозные средства. Однако, наряду с их высокой эффективностью, они обладают рядом негативных влияний на роженицу, плод и новорожденного [1, 3, 6].
В настоящее время В. П. Лебедевым с соавт. [7] разработан и экспериментально обоснован режим транскраниальной стимуляции головного мозга (ТЭС) прямоугольными биполярными импульсами с частотой 77 Гц, длительностью 3,75+0,25 мс в сочетании с гальванической составляющей, в 2—5 раз превосходящей по своей величине средний импульсный ток. Указанные параметры являются строго критическими.Анальгетический эффект достигает максимума именно при таком режиме. При отклонении параметров на 10—15% от указанных анальгезирующий эффект прекращается [8, 9]. Длительность последействия в среднем составляет от 4 до 12 часов.
Механизм развития анальгезирующего эффекта объясняется активацией эндорфинных структур антиноцицептивной системы, холинергической, серотонинергической и ГАМК-ергической структур [10, 11]. Анализ опубликованных данных об эффективности ТЭС, в отличие от других методов обезболивания, в том числе электровоздействия токами переменной и постоянной скважности в режиме аппаратов типа «ЛЭНАР», указывает на несомненные преимущества ТЭС.
В доступной литературе мы не обнаружили сведений об использовании ТЭС с целью обезболивания родов, ее эффективности, влиянии на течение родового процесса, что обусловило цель работы. Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности обезболивания родов с помощью транскраниальной электростимуляции головного мозга. При этом представлялось интересным сопоставить эф-фективность обезболивания родов методом транскраниальной электростимуляции головного мозга и медикаментозными средствами, а также сопоставить течение родов и их исходы при различных методах обезболивания и состояние некоторых показателей гомеостаза у рожениц.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач обследовано 302 роженицы. Обследованные разделены на три группы:
I — контрольная, состоящая из 35 рожениц с физиологическим течением родов,
II — группа сравнения из 105 рожениц,
III — основная группа из 162 рожениц.
В группе сравнения в качестве обезболивающего средства применен наркотический анальгетик (промедол) в дозе 20—40 мг однократно внутримышечно [12], доза выбиралась с учетом выраженности болевого эффекта.
В основной группе обезболивание родов проводилось методом транскраниальнои электростимуляции головного мозга аппаратом «ТРАНСАИР-01» по методике В.П.Лебедева [7].
Группы были идентичными по возрасту, паритету, наличию сопутствующей патологии и осложнениям течения беременности. Анализ течения родов, изменений гемодинамики, родовой деятельности и состояния плода проводился на основании партограмм. ЧСС, САД и ДАД матери определялись с помощью электронного тонометра каждые два часа в период между схватками. Продолжительность, частота схваток и ЧСС плода оценивались на основании мониторирова-ния аппаратом «Oxford Team IP» (GB), позволяющем вести двухка-нальную запись (I — запись ЧСС плода, II — одноканальная гистерограмма с расположением датчика в области дна матки). Запись, анализ и интегрирование электроэнцефалограмм производилось с помощью аппарата «КОНАН». Запись ЭЭГ проводилась в течение 3 минут на высоте схватки, являющейся при подобной ситуации интероцептивным раздражителем [13, 14].
Исследования проводились дважды: до начала обезболивания и через 1 час после применения одного из способов обезболивания. По мнению С. Н. Ефуни [15], В. А. Михайлович [16], А. П. Кулаичева [17], В.М.Тимофеева [14], наиболее полно отражающими функциональное состояние мозговых структур и степень адекватности анальгезии являются в основном альфа- и тета-составляющие ЭЭГ каждого отведения. После снятия ЭЭГ проводилась компьютерная обработка записи и амплитудно-частотный анализ альфа- и тета-ритмов с выведением усредненного показателя по амплитуде (мкВ) и частоте (Гц) по методике и программе, разработанной А. П. Кулаичевым и Е. А. Жирмунской [17, 18].
Клиническая оценка обезболивания родов проводилась по шкале Н. Н. Расстригина. В указанной шкале учитывалось 5 клинических признаков, каждый из которых оценивался по трехбалльной системе. Оценка состояния вегетативного обеспечения родов проводилась на основании определения вариабельности сердечного ритма (ВСР) — выраженности колебаний ЧСС по отношению к ее среднему уровню [19, 20]. Зафиксированная авторами зависимость между показателями ВСР и маркерами стрессового повреждения позволяет неинвазивным методом мониторировать уровень стрессорного повреждения, используя эти данные для дополнительной оценки адекватности защиты организма, в том числе противоболевой.
Для исследования центральной гемодинамики и ВСР нами использовался метод интегральной реографии тела [21, 22]. Он заключается в снятии биполярной реографии с конечностей с одновременной записью III стандартного отведения ЭКГ с последующей статистической обработкой полученных данных. Для определения показателей центральной гемодинамики нами использовалась электрофизиологическая лаборатория «КОНАН» [22]. Изучались следующие показатели: УО — ударный объем (мл), СИ — сердечный индекс (л/мин/м2), МО — минутный объем (л/мин-1), ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов (дин х сек х см-5) с подсчетом указанной величины по методике Ю. Т. Пушкарь [23].
Исследование активности ПОЛ в биологическом субстрате (сыворотке крови) производилось с помощью биохемилюминометра «БХЛ-06» (РФ) по методике А.И.Журавлева [24]. Полученные данные у рожениц сопоставляли с показателями здоровых небеременных женщин [25]. Анализу подвергались следующие параметры: светосумма (S), интенсивность быстрой вспышки (I), тангенс угла убывания сигнала после достижения максимальной интенсивности (tg2). Полученные данные статистически обработаны пакетом анализа программы Microsoft Exel.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
1. Сравнительная характеристика клинического течения родов в обследованных группах.
В контрольной группе клиническое течение родов характеризовалось отсутствием выраженного болевого синдрома, спокойным поведением. Роженицы ходили, выполняли специальные физические упражнения. Уровень болезненных ощущений был невысоким и соответствовал 5±0,68 балла по шкале Н. Н. Расстригина, в связи с чем не было оснований для назначения обезболивающих средств.
Первый период родов в контрольной группе продолжался у первородящих 9,82±0,98 часа, у повторнородящих — 6,79±1,02 часа. Скорость раскрытия шейки матки у первородящих составила 1,1+0,42 см/час, у по¬вторнородящих — 1,42+0,52 см/час.
Все роды закончились рождением живых здоровых детей со средней оценкой по Apgar 8,34±1,05 балла. В группе сравнения психоэмоциональное напряжение у рожениц повышалось по мере нарастания интенсивности родовой деятельности, что вызывало беспокойное поведение, требование обезболивания, чувство страха перед схватками, что обусловило назначение промедола.
Оценка болезненных ощущений по шкале Н. Н. Расстригина соответствовала 3,22+0,61 балла. После применения наркотического анальгетика у рожениц психоэмоциональное напряжение уменьшалось, поведение становилось более спокойным, 92% рожениц находились в постели в дремотном состоянии, у многих отмечалось головокружение, тошнота. Средний балл по шкале Н. Н. Расстригина после обезболивания был равен 8,12+0,66.
Продолжительность родов до применения промедола составляла у первородящих 5,57±0,63 часа, у повторнородящих — 4,31+0,43 часа. Открытие шейки матки на момент назначения обезболивания у перворо¬дящих равнялось 5,18+0,79 см, у повторнородящих — 5,32+1,09 см. После введения промедола окончание первого периода родов произо¬шло у первородящих через 3,79+0,49 часа, у повторнородящих — через 2,48+1,08 часа. Первый период родов в группе сравнения продолжался у первородящих 9,37+0,98 часа, у повторнородящих — 6,82±1,02 часа. Скорость раскрытия шейки матки у первородящих составила 1,1±0,42 см/час, у повторнородящих — 1,23±0,26 см/час.
В основной группе клиническая картина родов и состояние рожениц до начала обезболивания были идентичны группе сравнения. Показаниями для обезболивания также были болезненные схватки. Анальгезирующий эффект в основной группе наступал через 15—20 мин. после начала сеанса ТЭС, сопровождался уменьшением психоэмоционального напряжения при отсутствии сонливости и угнетения двигательной активности.
После сеанса ТЭС роженицы вели себя активно, принимали водные процедуры, адекватно реагировали на просьбы и указания персонала. Средний балл по шкале Н. Н. Расстригина после ТЭС был равен 8,1+0,34. При анализе течения родов в обследованных группах обращал на себя внимание факт увеличения скорости открытия шейки матки в группе, где была применена ТЭС. До применения обезболивания у первородящих основной группы роды продолжались 4,46+0,36 часа, у повторнородящих — 3,13+0,28 часа. Открытие маточного зева у первородящих равнялось 4,1+1,28 см, у повторнородящих — 3,61+1,94 см. С момента начала сеанса обезболивания родов методом ТЭС до начала второго периода родов у пер¬вородящих прошло 2,67+1,03 часа, у повторнородящих — 2,39+0,87 часа. Скорость раскрытия маточного зева с применением ТЭС у первородящих равнялась 1,86±0,11 см/час, у повторнородящих — 1,78+0,28 см/час. Продолжительность первого периода родов в основной группе у первородящих составила 7,13±1,09 часа, у повторнородящих — 5,42±1,1 часа.
Положительный анальгезирующий эффект при применении ТЭС достигнут у 143 (88,27%) рожениц, при применении наркотического анальгетика положительный эффект получен в 91,4% случаев. В остальных случаях дополнительно назначались ненаркотические анальгетики и закись азота ингаляционно. Разница в частоте достижения анальгетического эффекта в сравниваемых группах была недостоверной (р > 0,05).
Наряду с уменьшением продолжительности первого периода родов в основной группе выявлена достоверная разница в уменьшении частоты возникновения дискоординированной родовой деятельности до 2,7%, в группе сравнения — 4,6%, вторичной слабости родовой деятельности до 2,9%, в группе сравнения — 3,6%, гипоксии плода до 3,8%, в группе сравнения — 5,7 % (р < 0,05). Достоверной разницы в продолжительности и количестве осложнений второго периода родов, состоянии новорожденных, величине кро-вопотери в обследованных группах не выявлено.
2. Оценка биоэлектрической активности головного мозга при обезболивании родов различными способами.
Особенности биоэлектрической активности головного мозга рожениц обследованных групп на высоте схватки до обезболивания и после него являются ярким и объективным показателем анальгетического воздействия [13, 14]. В контрольной группе амплитуда альфа-ритма равнялась 70,84±18,4 мкВ и частотой 10,9+1,28 Гц, что совпадает с данными Л. С. Персианинова [13] и В. М. Тимофеева [14].
До начала обезболивания биоэлектрическая активность головного мозга в группе сравнения характеризовалась пониженной амплитудой альфа-ритма до 61,9% от значения контрольной группы (р < 0,05) и до 73,4% в основной группе (р < 0,05) при маловариабельной его частоте. Снижение амплитуды альфа-ритма по мнению Л. С. Персианинова [13], В.М.Тимофеева [14] указывает на выраженную болевую реакцию рожениц. Через 1 час после проведения обезболивания промедолом отмечено достоверное повышение амплитуды альфа-волн на 31,2% (р < 0,05), после применения ТЭС на 27,4% (р < 0,05). В результате амплитуда альфа-волн достигала показателей контрольной группы. Частота появления альфа-волн в группах достоверно не изменялась (Рис. 1).
Рис. 2. Изменения частоты (А) и амплитуды (Б) тета-ритма в обследованных группах.
Обозначения: темные столбики — до обезболивания, заштрихованные столбики после обезболивания.
Значение тета-составляющей ЭЭГ под воздействием промедола увеличивалось на 35,2% от исходного значения (р < 0,05). В основной группе достоверных изменений в показателях тета-ритма не отмечено (Рис. 2). Повышение амплитуды и частоты тета-ритма по мнению большинства авторов указывает на усиление процессов торможения в коре головного мозга [15, 17, 18].
Показатели биоэлектрической активности у пациенток после применения ТЭС достоверно не отличались от показателей контрольной группы. Таким образом, биоэлектрическая активность головного мозга под влиянием ТЭС восстанавливалась до физиологической нормы.
Рис. 2. Изменения частоты (А) и амплитуды (Б) тета-ритма в обследованных группах. Обозначения: темные столбики — до обезболивания, заштрихованные столбики — после обезболивания
3. Изменения гемодинамики в обследованных группах.
В контрольной группе показатели гемодинамики исследованы трехкратно в первом периоде родов (Табл. 1). В группе сравнения, где в качестве анальгетика применен промедол, изменения показателей гемодинамики исследованы на первом этапе при среднем раскрытии маточного зева на 2,4+1,1 см, на втором этапе среднее раскрытие маточного зева составило 5,1+1,Зсм, на третьем этапе, после обезболивания, раскрытие равнялось 6,4±1,8 см. Этапы исследования в основной группе были аналогичны с предыдущими группами: открытие маточного зева на 1 этапе состави¬ло 2,1+0,9 см, на 2 — 4,9+1,1 см, на 3 этапе (после обезболивания) — 5,9+1,7 см.
В группе сравнения отмечалось повышение параметров САД, ДАД, ЧСС по мере нарастания интенсивности родовой деятельности и, следовательно, нарастания болевых ощущений при интенсификации родовой деятельности, что служило объективными показаниями к назначению обезболивания. Перед обезболиванием САД повысилось на 5,9+0,71 мм рт. ст., ДАД достоверно не изменялось. После проведения обезболивания САД достоверно снижалось на 9,21±0,94 мм рт. ст. (р < 0,05), а ДАД не изменялось. ЧСС урежалась на 12,34+6,31 уд/мин (р < 0,05). Характер¬ным для наркотических анальгетиков является снижение ЧСС, что приводит к уменьшению минутного объема кровотока [12].
После сеанса ТЭС отмечалось достоверное понижение САД на 7,7 + 1,23 мм рт. ст., а ДАД на 5,4 ± 2,31 мм рт. ст. (р < 0,05) и не происходило уменьшения пульсового давления, как после применения промедола, а при использовании ТЭС уменьшение частоты пульса не носит столь выраженного характера, о чем свидетельствует отсутствие достоверного снижения данного показателя (Табл. 1).
После введения наркотического анальгетика МО достоверно снижается на 13,5%, УО на 11,3% и СИ на 11,5 % (р < 0,05). Уменьшение данных показателей объясняется специфическим действием наркотических анальгетиков на изменение гемодинамических показателей [3, 26]. После применения ТЭС УО достоверно увеличивался на 11,3%. Параллельно достоверно увеличивался СИ на 6,9%. МО сердца увеличился недостоверно на 3,9%, что говорит о стабильности гемодинамики (Табл. 2.).
Таким образом, изменения гемодинамических показателей в процессе родов с различными способами обезболивания были более благоприятными в основной группе, что, по-видимому, обусловлено положительным влиянием ТЭС на вегетативное обеспечение гемодинамических процессов.
4. Изменение вариабельности сердечного ритма в обследованных группах.
По мнению Р. М. Баевского [19], Г. В. Рябыкиной [20] вариабельность сердечного ритма является объективным показателем состояния вегетативной регуляции гомеостаза.
Данные, полученные при исследовании состояния вегетативной нервной системы на основании показателей вариабельности сердечного ритма, представлены в Табл. 3. Оценка вегетативной регуляции родового процесса в контрольной группе свидетельствовала об умеренной парасимпатикотонии, на что указывали: показатель ИВР, остающийся в пределах физиологической нормы, и ДХ — вариационный размах, превышающий средний показатель. На фоне болевого синдрома в группе сравнения и основной отмечено достоверное (р < 0,05) повышения ИВР, что указывало на преобладание симпатического отдела ВНС.
После анальгезии промедолом ИВР достоверно уменьшался и становился гораздо ниже физиологической нормы, что указывало на значительное преобладание парасимпатического отдела ВНС. Об этом же свидетельствует достоверное повышение АХ — вариационного размаха (р < 0,05). Такое снижение объяснимо не только анальгетическим эффектом препарата, но и специфическим фармакокинетическим действием наркотического анальгетика [1, 3]. После проведения процедуры ТЭС отмечалось недостоверное уменьшение длины кардиоинтервала (р > 0,05), что свидетельствовало о некотором увеличении частоты пульса.
Это является характерным для транскраниального воздействия [8]. Значение вариационного размаха после применения ТЭС достоверно возрастало и превышало верхнюю границу нормы, что косвенно свиде-тельствует о некотором преобладании парасимпатического отдела ВНС. Таким образом, применение ТЭС для обезболивания родов восстанавливало у рожениц с болевым синдромом адекватную парасимпати-котонию, что вероятнее всего способствовало уменьшению возникновения аномалий родовой деятельности и снижению продолжительности первого периода родов за счет координации сокращений мышц матки.
5. Изменения показателей активности перекисного окисления липидов в сыворотке крови.
Как следует из приведенных данных, начало родов в группах характеризовалось пониженной активностью ПОЛ, сниженной концентрацией гидроперекисей в исследуемой сыворотке, о чем свидетельствовало понижение значения S и сниженный показатель Imax. Данные изменения отмечены на фоне повышенной антиоксидантной активности, о чем свидетельствовало повышенное значение величины тангенса угла убывания сигнала (tg2). По мере нарастания родовой деятельности отмечалось недостоверное снижение активности ПОЛ и достоверное повышение антиоксидантной активности, что связано с интенсивной работой мышц (Табл. 4).
Показатели активности ПОЛ во всех трех группах достоверно не отличались. После применения наркотического анальгетика достоверно понижается антиоксидантная активность, о чем свидетельствует снижение показателя tg2 угла убывания сигнала на 45,6% (р < 0,05). После применения ТЭС изменения показателей ПОЛ были недостоверны, что свидетельствует об отсутствии снижения антиоксидантной активности, как это наблюдалось в группе сравнения.
Таким образом, изменения показателей ПОЛ в основной группе приближались к показателям контрольной группы, а в группе сравнения антиоксидантная активность достоверно снижалась. Полученные данные указывают на нормализующее действие ТЭС на антиоксидантную активность сыворотки крови.
ВЫВОДЫ
1. Применение наркотического анальгетика промедола в родах обеспечивало анальгетический эффект в 91,4% случаев применения. При этом полный эффект (7—10 баллов по шкале Н. Н. Расстригина) достигался в 49,3% случаев. Однако достижение анальгетического эффекта сопровождалось отрицательными психоэмоциональными изменениями в виде снижения самоконтроля и двигательной активности, появления головокружения. На фоне обезболивания родов промедолом сохранялись некоторые нарушения вегетативной регуляции, гемодинамики и перекисного окисления липидов, что свидетельствовало об устойчивости дезадаптационных процессов в организме роженицы, обусловленных родовым стрессом и болевым синдромом.
2. Метод транскраниальной электростимуляции для обезболивания родов оказал положительный анальгетический эффект в 88,3% случаев, с достижением полного эффекта по шкале Н. Н. Расстригина в 42,5% случаев. Анальгетический эффект сопровождался улучшением психоэмоционального состояния, адекватным поведением, удовлетворительной двигательной активностью, отсутствием вестибулярных нарушений.
3. Применение транскраниальной электростимуляции мозга у рожениц сопровождалось увеличением скорости раскрытия маточного зева на 0,66+0,11 см/час у первородящих и на 0,42+0,12 см/час у повторнородящих, что привело к сокращению продолжительности родов на 2,31±0,61 часа у первородящих и на 1,81+0,57 часа у повторнородящих по сравнению с группой рожениц, получавших для обезболивания промедол. Кроме того, в основной группе роды достоверно меньше осложнялись аномалиями сократительной деятельности матки — на 3,3%, родового травматизма — на 4,3%, гипоксии плода — на 2,9%.
4. Применение транскраниальной электростимуляции для обезболивания родов сопровождалось восстановлением нарушенной вегетативной регуляции, обусловленной болевым синдромом и вызвавшими его причинами, о чем свидетельствовала нормализация показателей вариабельности сердечного ритма в основной группе, в то время как в группе рожениц, получивших промедол, изменения показателей вариабельности сердечного ритма указывали на выраженную гиперпара-симпатикотонию.
5. После сеанса транскраниальной электростимуляции у рожениц основной группы произошла стабилизация показателей гемодинамики, заключающаяся в увеличении ударного объема сердца на 11,3%, систо-лического индекса — на 6,9%, минутного объема кровообращения — на 3,97%. В то время как в группе сравнения перечисленные показатели центральной гемодинамики достоверно снижались, что свидетельствовало о дезадаптации деятельности сердечно-сосудистой системы.
6. Болевой синдром в родах сопровождался снижением активности перекисного окисления липидов и повышением активности антиокси-дантной системы. После применения наркотического анальгетика отмечено достоверное снижение АОА на 45,6%, а после применения ТЭС снижения данного показателя не наблюдается, что, по-видимому, способствовало уменьшению аномалий родовой деятельности в основной группе.
7. Применение транскраниальной электростимуляции для обезболивания болезненных схваток не оказывало отрицательного воздействия на плод. Все дети основной группы родились с высокой оценкой по шкале Apgar (8,67+0,94 балла) и проявлениями хорошей адаптационной способности в ранний перинатальный период.
ЛИТЕРАТУРА
1. В. И. Кулаков, В. Н. Серов, А. М.Абубакирова и др. Анестезия и ре-анимация в акушерстве и гинекологии. М., Изд-во «Триада — X», 2000, 383 с.
2. Калюжный JI. В., Козлов А. Ю., Торгованова Г. В. Роль энкефали-назных механизмов в акупунктурном обезболивании. Синтез, фармакологические и клинические аспекты новых обезболивающих средств. Новгород, 1991: 28-30.
3. Зильбер А. П., Шихтман Е. М. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск, 1997, 396 с.
4. Жаркий А. Ф., Жаркий Н.А. Рефлексотерапия в акушерстве и ги-некологии. Л., «Медицина», 1988, 336 с.
5. Жаркий А. Ф., Фролов М.А. Рекомендации по предупреждению осложнений у акушерских и гинекологических больных при проведении общего обезболивания. Сб. науч.-практ. реком. по вопросам ох¬раны матер, и детства. Волгоград, ВГМИ, 1989: 49—51.
6. Голубев А. П., Удовицкая Н. О., Романенко Т. Г. Факторы риска и прогнозирование слабости родовой деятельности. Педиатр, акуш. и гин. 1992, 4: 57-58.
7. Лебедев В. П, Кацнельсон Я. С, Леоско В. А. и др. А. с. № 3385722/28-13. Заявл. 18.01.82. Опубл. 23.02.84. Открытия. Изобретения. 1984. №7: 24 с.
8. Лебедев В. 77. Транскраниальная электроанальгезия. Болевой синдром. Ред. Михайлович В. А., Игнатов Ю.Д.Л., «Медицина», 1990: 72-162.
9. Лебедев В. П. Транскраниальная электроаналгезия (обзор). В сб.: Новый метод безлекарственного лечения. СПб., 1993: 9—17.
10. Айрапетов Л. К, Зайчик А. Н., Трухманов Н. С и др. Об изменении уровня ?-эндорфина в мозге и спинномозговой жидкости при транскраниальной электроаналгезии. Физиол. журн. СССР им. И. М. Сеченова. 1985, 71 (1): 56-64.
11i. Лебедев Б. П. Участие опиоидных и других медиаторных механизмов в регуляторных функциях антиноцицептивной системы мозга при ее транскраниальной активации. Тез. докл. 15 съезд Всесоюз. физиол. общества. Кишинев, 1986: 162.
12. Чурюканов В. В. Болеутоляющие средства: сравнительная оценка, механизмы действия, перспективы. Анест. и реаним. 1998, № 5: 4—11.
13. Персианинов Л. С, Каструбин Э.М., Расстригин Н.Н. Электро-анальгезия в акушерстве и гинекологии. М., «Медицина», 1978, 239 с.
14. Тимофеев В. М. Значение центральной электроанальгезии постоянной скважности в обезболивании родов. Автореф. дис... канд. мед. наук. Волгоград, 2000, 28 с.
15. Ефуни СИ. Электроэнцефалография в клинической анестезиологии. М., Медицина, 1971, ПО с.
16. Михайлович В. А. Электроэнцефалографический метод в клинической анестезиологии. Клиническ. нейрофизиология. Л., 1972: 474—493.
17. Кулаичев А. П. Некоторые методические проблемы частотного анализа ЭЭГ. Журн. высш. нервн. деят. 1997, 77 (5): 918—926.
18. Жирмунская Е.А. Клиническая электроэнцефалография. М., 1991, 185 с.
19. Баевский P.M., Корнилов А. И., Клецкий С 3. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М., «Наука», 1984.
20. Рябыкина Г. В., Соболев А. В. Анализ вариабельности ритма серд¬ца. Кардиология. 1996, № 10: 87-98.
21. Тищенко М.И. Биофизиологические и метрологические основы интегральных методов определения ударного объема крови человека: Автореф. дис... д-ра мед. наук. Л., 1970, 29 с.
22. Кулаичев А. П. Комплексная электрофизиологическая лаборатория CONAN — 2.0. М., Информатика и компьютеры, 1994.
23. Полунская И. И., Тищенко М. И., Скворцов В. Г. и др. Показатели центральной гемодинамики здоровых беременных по данным интегральной реографии тела. Акуш. и гинекол. 1981, №8: 10—14.
24. Журавлев А. И. Биохемилюминесция. М., 1983, 197 с.
25. Жаркий И. А., Бакунина Г. В. Эффективность интенсивной подготовки больных с воспалительными тубоовариальными образованиями к оперативному лечению. Матер. 6-й Поволжской науч.-практ. конф. акуш.-гинек. «Соврем, вопросы сохран. репродукт. здоровья женщины». Волгоград, 2000: 228—231.
26. Мазурская Н. М., Шепатов В. В., Левашова И. И. Сравнительная оценка показателей центральной гемодинамики у рожениц с гестозом при различных видах анестезии. Проблемы ОПГ-гестозов. М., 1996, 151-152.
