Применение транскраниальной электростимуляции в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью и коморбидными расстройствами у детей и подростков

ЧУТКО Л. С.¹, КРОПОТОВ Ю.ДЛ ЛЕБЕДЕВ В. П.², ЯКОВЕНКО Е.А.¹, ГРИНЬ-ЯЦЕНКО В.А.¹, СУРУШКИНА СЮ.¹

¹Институт мозга человека РАН,

²Институт физиологии им. И.П.Павлова РАН, Санкт-Петербург

Изучалась эффективность лечения синдрома дефицит внимания с гиперактивностью (СДВГ) у детей и подростков с помощью транскраниальной электростимуляции (ТЭС). Курс ТЭС проведен у 102 пациентов, среди которых были выделены 3 группы пациентов с преобладанием разных компонентов СДВГ — невнимательности, гиперактивности и импульсивности, а также со смешанным типом заболевания.

Результаты проведенных исследований показывают, что метод обладает более высокой эффективностью при лечении СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности и патологии смешанного типа, но менее эффективен для коррекции внимания. Метод оказался также эффективным при лечении коморбидных СДВГ синдромов — тиков, головных болей напряжения, тревожных расстройств. Данные катамнестических исследований свидетельствуют о сохранении эффекта у большинства пациентов в течение 6 месяцев.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ — синонимы: дефицит внимания с гиперактивностью, гиперактивное расстройство) является одной из наиболее важных проблем детской неврологии. Данная патология составляет большую социальную проблему, т.к. этот синдром встречается у 5—17% детей в общей популяции [1, 2, 7].

В этиопатогенезе СДВГ играют роль генетические факторы, а также органическое повреждение головного мозга в перинатальном периоде, ведущее к появлению нейроморфологических изменений, затрагивающих, главным образом, лобную кору и базальные ганглии головного мозга (хвостатое ядро, бледный шар), больше правого полушария [8, 9, 11].

Наиболее частыми коморбидными СДВГ заболеваниями являются тики и синдром Жиль де ля Туретта [7, 8]. При лечении СДВГ чаще всего используются психостимулирующие средства: амфетамины, метилфенидат и пемолин [6,8]. Использование психостимуляторов позволяет достичь высоких результатов в 60—70% случаев. Однако при их приеме может наблюдаться ряд побочных эффектов: бессоница, раздражительность, ночные кошмары, головные боли, тики [14].

В нашей стране для лечения СДВГ применяются ноотропные и вазоактивные средства: церебролизин, инстенон и др. Эффективность их использования достигает 60% [1, 2]. В последнее время в клинической медицине большое применение нашел метод транскраниальной электростимуляции (ТЭС). Было установлено, что в формировании анальгетического эффекта ТЭС участвует опиоидный нейрохимический механизм — усиливается выделение опиоидного пептида — бета-эндорфина в мозге [2]. Кроме этого в реализации терапевтического воздействия ТЭС играют роль серотони-нергические механизмы.

Экспериментальные исследования с использованием маркера C-FOS показали, что под влиянием ТЭС число нейронов головного мозга (главным образом таламуса и гипоталамуса), находящихся в состоянии избыточного возбуждения у стрессированных животных, существенно уменьшалось [3]. Целью данного исследования является разработка метода лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и коморбидных расстройств (в первую очередь тиков) с помощью применения транскраниальной электростимуляции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находилось 102 ребенка (84 мальчика и 18 девочек) в возрасте от 8 до 15 лет, страдающие СДВГ. Диагностика синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, а также сопутствующих тикозных гиперкинезов осуществлялась на основании критериев DSM-IV [10]. Оценка степени тяжести заболевания производилась с помощью шкалы SNAP-IV, которая представляет собой опросник для родителей, состоящий из 43 вопросов, позволяющих оценить степень невнимательности, гиперактивности и импульсивности [15]. Средняя частота тиков вычислялась по пятибалльной шкале Tourette' Syndrome Global Scale (TSGS) [16].

Диагностика цефалгий осуществлялась в соответствии с классификацией международного общества по изучению головной боли (IHS — 1988) [13]. Оценка тяжести цефалгий производилась с помощью Визуальной Аналоговой Шкалы (ВАШ) [12]. Неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме. Нейрофизиологическое обследование включало в себя электроэнцефалографическое обследование, выполняемое с помощью компьютерного 24-х канального электроэнцефалографа «Телепат-104». Кроме этого, проводилось психофизиологическое исследование с помощью теста TOVA (Test of Variables of Attention), представляющего собой тест непрерывной деятельности, основанный на предъявлении испытуемому в случайном порядке значимых и незначимых стимулов в виде геометрических фигур и позволяющий оценить состояние внимания по отношению к нормативным данным.

С помощью TOVA оцениваются 3 показателя: степень невнимательности (ошибки пропуска значимых стимулов), уровень импульсивности (ошибки реагирования на незначимые стимулы), время ответа. Уровень тревожности оценивали у детей с помощью опросника тревожности, разработанного С. М. Зелинским и В. Е. Каганом на базе шкал Тейлора и Сарасона [5].

Сеансы ТЭС осуществлялись при помощи аппарата «ТРАНСАИР-02» (монополярные импульсы) по стандартной методике с использованием парных электродов с лобной и сосцевидной локализацией (частота импульсов — 77,5 Гц, длительность импульса — 3.5 мс, сила тока — 1—2 мА) [2]. Основными критериями подбора индивидуального уровня тока являлись переносимость процедур и появление положительного клинического эффекта. В большинстве случаев величина стимулирующего тока колебалась в пределах 1,4—1,7 мА. Длительность сеанса составляла 20—30 минут. Курс лечения состоял в среднем из 10 сеансов. Первый сеанс ТЭС осуществлялся длительностью 5— 7 минут, силой тока 0,3—0,5 мА. Во время прохождения лечебного курса ТЭС другой терапии пациенты не получали.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В соответствии с критериями DSM-IV из исследуемой группы были выделены пациенты с различными типами синдрома дефицита внимания с гиперактивностью: 13 детей с преобладанием невнимательности (12,7%), 24 — с преобладанием гиперактивности и импульсивности (23,5%), 65 — со смешанным типом заболевания (63,8%).

В Табл. 1 отражены показатели клинического состояния пациентов с помощью шкалы SNAP-IV. У пациентов из исследуемой группы тики имели место в 47 случаях (46,1%). Из них: преходящие тики регистрировались в 14 случаях (29,8%), хронические тики — в 27 случаях (57,4%), синдром Жиль де ля Туретта — в 6 случаях (12,8%). Головные боли напряжения (ГБН) у пациентов из наблюдаемой группы имели место в 38 случаях (37,3%). При этом эпизодические ГБН регистрировались в 23 случаях, а хронические ГБН в 15 случаях. У 88 детей (86,3%) из исследуемой группы наблюдалась неврологическая микросимптоматика в виде дискоординации движений, умеренной диспраксии.

При электроэнцефалографическом исследовании у всех пациентов обнаружены различные отклонения от возрастной нормы: увеличение спектра мощности тета-колебаний в лобных областях, уменьшение представленности бета-активности в передних отделах коры. Данные изменения могут свидетельствовать о снижении активирующих влияний ретикулярной формации, нарушении зонального распределения компонент.

По данным теста TOVA у всех пациентов в основной группе выявлено в разной степени выраженное увеличение по сравнению с нормой показателя невнимательности, в 76 случаях (74,5%) найдено повышение уровня импульсивности, у 43 пациентов (42,2%) увеличено время реакции. Значения различных показателей теста представлены в Табл. 2.

Средний уровень тревожности в исследуемой группе составляет 21,6 + 7 (при диапазоне нормативных показателей 4—16). После курса ТЭС клиническое улучшение наступило у 66 детей, что составляет 64,7% всех получавших лечение пациентов. Значительное улучшение получено в 28 случаях (27,5%), незначительное улучшение в 38 случаях (37,2%). Положительная динамика не отмечалась у 36 пациентов (35,3 %). В 4 случаях (3,9%) на фоне курса ТЭС отмечается появление головных болей, непосредственно после сеанса. В качестве побочного эффекта можно было отметить появление сон¬ливости непосредственно после сеанса у 26 пациентов (25,5%).

Данные проявления проходили через 3—4 часа после процедуры. Следует подчеркнуть, что улучшение отмечалось у 22 пациентов с преобладанием гиперактивности и импульсивности (91,7%) и 44 пациентов со смешанным типом заболевания (67,7%)). В то же время у пациентов с преобладанием невнимательности положительной динамики не отмечалось. Оценка состояния с помощью шкалы SNAP-IV показывает значительное снижение показателей импульсивности и гиперактивности. Значимой динамики показателей внимания не отмечается (Табл. 1).

После курса ТЭС уменьшение тиков отмечалось у 40 пациентов из исследуемой группы (85%). Уменьшение преходящих тиков регистрировалось во всех случаях, хронических тиков — в 21 случаях (77,8%), тиков при синдроме Жиль де ля Туретта в пяти случаях. Регистрировалось уменьшение средней частоты тиков на 2.7 баллов, что свидетельствует о достоверном улучшении (р < 0.01). Средняя частота тиков по пятибалльной шкале Tourette' Syndrome Global Scale (TSGS), после проведения курса ТКМП составляла 1.1 баллов (при максимальной частоте 5 баллов).

После курса ТЭС наблюдается значительное уменьшение головных болей напряжения у 33 пациентов из наблюдаемой группы (86,8%). При этом уменьшение эпизодических ГБН регистрировалось в 20 случаях (87%), а уменьшение хронических ГБН в 13 случаях (86,7%). При оценке головной боли с помощью Визуальной Аналоговой Шкалы определяется снижение средней интенсивность боли на 5.2 баллов, что свидетельствует о достоверном улучшении (р < 0.01).

Повторное психофизиологическое исследование, проведенное с помощью теста TOVA, выявило статистически достоверные изменения: снижение импульсивности в среднем на 13,9% (р < 0.01). Значимой динамики показателей внимания и времени ответа не отмечалось. Таким образом, результаты психофизиологического исследования подтверждают клинические данные об уменьшении импульсивности после курса ТЭС. Повторное психологическое исследование показывает уменьшение показателей тревожности в среднем до 12.2 ± 5 (р < 0.01).

Результаты ЭЭГ-исследования после курса ТЭС показывают поло-жительную динамику в виде увеличения выраженности и нормализации зонального распределения альфа-ритма. Подобные изменения от-мечась у 58 пациентов (56,9%). В 20 случаях (19,6%) отмечалось появ¬ление эпох высокоамплитудной гиперсинхронной низкочастотной альфа-активности. После окончания курса ТЭС под наблюдением в течении 12—24 месяцев находилось 66 пациентов с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

Наблюдение за этими пациентами на протяжении 5—6 месяцев показало, что полученные клинические результаты не снижались у 74,2% детей. Катамнестические исследования показывают, что положительные изменения, появившиеся после курса ТЭС, в 36,4% случаев сохранялись на протяжении 12 месяцев. Под наблюдением в течении более 24 месяцев находилось 22 пациента с СНВГ, прошедших курс ТЭС. Катамнестические исследования показали, что положительные изменения появившиеся после курса ТЭС, сохранялись на протяжении 24 месяцев в 18,2% случаев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности безлекарственного лечения с помощью ТЭС детей, страдающих синдромом дефицита внимания с гиперактивностью с преобладанием гиперактивности и импульсивности, а также со смешанным типом заболевания.

Применение ТЭС неэффективно в случаях преобладания невнимательности. Метод также эффективен при лечении коморбидных СДВГ тиков, головных болей напряжения, тревожных расстройств.

Наиболее вероятным механизмом полученных в ходе процедур ТЭС клинических изменений, является транквилизирующий эффект, возникающий в ходе выделения эндогенных опиатов.

Данные катамнестических исследований свидетельствуют о сохранении эффекта у большинства пациентов в течение 6 месяцев. В целом, полученные результаты позволяют рекомендовать применение ТЭС в лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью смешанного типа и особенно СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности, с коморбидными расстройствами. Курсовое лечение с использованием ТЭС необходимо проводить 2 раза в год.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бадалян JI. О., Заваденко Н. Н., Успенская Т. Ю. Синдромы дефицита внимания у детей; (обзор). Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М.Бехтерева. 1993, №3: 74—90.

2. Заваденко Н. Н., Петрухин А. С. и др. Лечение гиперактивности с дефицитом внимания у детей: оценка эффективности различных методов фармакотерапии. Инстенон: Опыт клинического применения. СПб., 1999: 91-97.

3. Лебедев В. П. Транскраниальная электростимуляция: новый под¬ход. В сб.: Транскраниальная электростимуляция. Экспериментально-клинические исследования. СПб., 1998: 22—38.

4. Лебедев В. П., Козловски Дж. П. Транскраниальная электростимуляция угнетает вызванную стрессом экспрессию C-FOS в отдельных областях мозга крыс. В сб.: Транскраниальная электростимуляция: экспериментально-клинические исследования. СПб., 1998: 163—182.

5. Психодиагностические методы в педиатрии и детской психоневрологии. СПб., Изд. ЛПМИ 1991, 80 с.

6. Уэндер П., Шейдер Р. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью. Психиатрия. Ред. Р. Шейдер. М., 1998: 222—236.

7. August G. J., Braswell L., Thuras P. Diagnostic stability of ADHD in a community sample of school-aged children screened for disruptive behav¬ior. J.Abnorm. Child Psychol. 1998, 26 (5): 345—356.

8. Barkley R.A. Attention deficit disorder with hyperactivity: A handbook for diagnosis and treatment. N.Y., 1990, 256 p.

9. Castellanos F. X, Giedd J. N., Eckburg P. et al. Quantitative morphology of the caudate nucleus in attention deficit hyperactivity disorder. Am. J. Psy¬chiatry. 1994,. 151 (12): 1791-1796.